1. 入院基本料に関する事項

当院は、4階一般病棟（35床）について「障害者施設等入院基本料10：1」の届出を行っています。
・ 4階一般病棟では、1日に10人以上の看護職員(看護師及び准看護師)が勤務しています。

2.各種施設基準等の届出事項

当院は、以下の施設基準等の届出を行っています。

① 診療録管理体制加算3
② 特定感染症入院医療管理加算
③ 特殊疾患入院施設管理加算（4階一般病棟）
④ 準超重症児(者)入院診療加算
⑤ 療養環境加算（4階一般病棟）
⑥ 在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料
⑦ 在宅療養支援病院（別添1の「第14の2」の1の(3)）
⑧ 脳血管疾患等リハビリテーション料Ⅱ及び運動器リハビリテーション料Ⅰ（4階一般病棟）
⑨ 入院時食事療養(Ⅰ)
管理栄養士によって管理された食事を適時（夕食については午後6時以降）適温で提供しています。
⑩ がん治療連携指導料
⑪ データ提出加算
⑫ 糖尿病合併症管理料
⑬ がん性疼痛緩和指導管理料
⑭ 入退院支援加算2
⑮ 認知症ケア加算2
⑯ 人工腎臓(慢性維持透析を行った場合１)
⑰ 透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算
⑱ 感染対策向上加算3及び連携強化加算並びにサーベイランス強化加算
連携保険医療機関と連携し感染防止対策の業務指針等に則り対策をしています。
⑲ 二次性骨折予防継続管理料3
㉑ 機能強化加算
㉒ CT撮影及びMRI撮影

3.特別の療養環境の提供に関する事項

当院は、以下の通り、特別の療養環境の提供に関する基準を満たした「特別療養環境室」(個室)の提供をいたしております。
・ 4階一般病棟　423号室（1床）、425号室（1床）、426号室（1床）。
・ 各室とも診療費とは別途1日当り3,300円（消費税込）の特別料金になります。

4.保険外負担に関する事項

当院では、以下の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしております。

① 貸ベッド代
初日550円、以降1日330円(消費税込)
② 診断書料・検査料　　　　
書面掲示事項参照
③理髪代
カット代　1,000円、1,500円
④事務費用
書類作成費用

令和8年1月1日
医療法人 美里みどり会 間部病院

診断書・検査料金表

上記内容の通り、その内容に応じた実費をお願いしております。

令和7年5月1日現在
医療法人 美里みどり会 間部病院